授 权 委 托 书

委托人：

法定代表人（负责人）：

委托代理人：

姓名：             工作单位：

职务：               电  话：

姓名：             工作单位：

职务：               电  话：

现授权委托上列代理人在我方与（   告）                  纠纷一案中，作为我方诉讼代理人，兹授予委托代理人                   行使下列（√）项的权利，不得行使（×）项的权利：

     （一）一般授权 （   ）

      （二）特别授权 （   ）

         1.代为承认、放弃、变更诉讼请求 （   ）

         2.进行和解 （   ）

         3.提起反诉或者上诉 （   ）

         4.代为申请强制执行 （   ）

授予委托代理人行使上述权限的期限是自签字之日起至        止。

                                 委托人：

                                 法定代表人（负责人）：

受委托人：

 年    月    日